Nörofibromatozis Tip 1, NF1

Nörofibromatozis tip1 otozomal dominant kalıtım gösteren, 2500-3000 kişide bir görülen 17 no’lu koromozomdaki NF1 genindeki bir mutasyon (inaktivasyona yol açan bir mutasyon) gelişen bir hastalıktır. Bu gendeki mutasyon sonucunda bu gen tarafından kodlanan nörofibromin ismi verilen proteinin hücre büyümesindeki rolü de bozulmaktadır. Bu mutasyon sonucu bir grup belirti ve bulgular ortaya çıkmaktadır.  Şüphesiz 1882 yılında Von Recklinghausen tarafından ilk vakanın tıp dergilerinde yayınlanmasını takiben bugüne kadar çok daha iyi anlaşılmıştır bu hastalık. Ancak tanı kriterlerinin oluşabilmesi için 1987’ye kadar bir zaman geçmiş ve 1987’de Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü Uzlaşı konferansında bugün halen kullanılan tanı kriteterleri konulmuştur. Nörofibromatozis aşağıda belirtilen çeşitlilikteki belirti ve bulguları ile dikkatle izlenmesi gereken bir hastalıktır.  Oluşabilecek durumların önlenmesi, çocuğun öğrenme sorunlarına yaklaşım ve yaşam kalitesi açısından aile ile bu konujlarda deneyimli bir hekimin işbirliği çok önemlidir.

 

Tanı kriterleri
Aşağıdaki klinik özelliklerden herhangi 2 tanesinin varlığı NF 1 tanısını koydurtur.

  1. Cafe'-au-lait lekeleri
  2. Koltuk altı ve kasıklarda çillenme
  3. Lisch nodülleri
  4. Nörofibromlar
  5. Optik gliomlar
  6. Kemik lezyonları
  7. Birinci derecede yakınında nörofibromatosiz varlığı 

Cafe ́ -au-lait lekeleri
Deriden kabarık olmayan sütlü kahverengi lekelerdir.  Bazen doğumda olabilmesine karşın genellikle birkaç aylık ile 2 yaş arasında ortaya çıkarlar. Sıkklıkla NF Tip 1’in ilk ortaya çıkan bulgudur. Birkaç taneden bir kaç düzineye kadar sayı değişebilir. Ancak sayı ve büyüklüğünün hastalığın şiddeti ile ilişkisi bulunmamaktadır.  Ergenlik öncesinde her biri 0.5 cm’den büyük , ergenlikten sonar ise 1.5 cm’den büyük , 6’dan fazla café au lait lekesinin olması tanı kriterlerinden birisidir. Laser uygulamasının tedavide faydası bulunmamaktadır.

Koltuk altı ve inguinal çillenme
Koltuk altı ya da inguinal bölgede çillenme (Crowe belirtisi) genellikle 3-5 yaş grubu çocuklarda saptanır. Genellikle küçük lezyonlardır. Bazen göz kapakları, boyun, meme altlarında da görülebilirler.

Lisch Nodüllleri
Bunlar gözün iris tabakasında melanositik hamartomlardır. Yani melanin hücrelerinin oluşturduğu iyi huylu tumor olmayan nodüllerdir. Görmeyi etkilemezler. Tipik olarak 5-10 yaşında görülürler.  Çıplak gözle görülmesi zor olup tecrübeli bir göz hekimince “Slit lamp” muayenesi yapılarak saptanırlar. Lisch nodülleri tanı için özel bir bulgu olup, iriste görülen diğer nevuslardan ayırtedilmelidir.

Nörofibromlar (Neurofibromas)
Nörofibrom Schwan hücrelerinin iyi huylu tümörleridir. Periferik sinir kılıflarındaki  Schwan hücrelerinden gelişirler. Bazen nörofibromun olduğu yerde bölgesel kaşıntı olur. Bunun mast hücrelerinin aktivasyonu ve degranülasyonu sonucu olduğu ileri sürülür. Mast hücre stabilize eden ilaçların etkisi iyi bilinmemektedir. Antihistaminikler, nemlendiriciler, aşırı sıcaktan kaçınma tavsiye edilmektedir.  Nörofibromlarında 4 farklı tipi vardır. Klinik izlemde bu tiplerin bilinmesi önemlidir.  Nörofibromlar , 4 gruba ayrılırlar;

  • Fokal veya difüz kutanöz
  • Subkutanöz
  • Nodüler veya difüz pleksiform
  • Spinal

Optik gliomlar
Optik sinirden köken alan düşük dereceli glial tümörlerdir. NF1’li hastaların %15’inde görülür ve genellikle yaşamın ilk 10 yılında ortaya çıkar. Genellikle asemptomatiktir. NF1’in eşlik etmediği sporadic optic gliomlara gore daha iyi seyirlidir. Vakaların üçte birinde görme ve göz bulguları görülebilir. 6 yaşına kadar optic gliom gelişmemişse göz muayeneleri daha seyrek yapılabilir. Çocuk Hekimi, Onkoloji uzmanı, Beyin cerrahı, Nörolog ve Göz hekiminin işbirliği ile takip edilmesinde fayda vardır. Vakaların %12-40’ında ise beyinin hipotalamus bölgesine uzanarak “erken ergenlik” tablosuna yol açabilir.

İskelet displazileri
İskelet sistemindeki displastik bozuklukların sonucu en sık olarak boy kısalığı (%14 oranında), distrofik skolyozlar (basit skolyozdan ağır nörolojik bulgulara kadar geniş bir klinik tablo olabilir), tibia kemiğinde yalancı eklem gelişmesi (psödoartroz) ve sfenoid kemik kanadında displazidir.  Skolyoz görülme sıklığı %10-26 arasındadır. Tibia’da tekrarlayan kırıkların sonucu oluşan psödoartrozlar, sfenoid kemiğin gelişim bozukluğu da NF’li çocuklarda görülen diplasziler arasındadır.

  • Boy kısalığı
  • Distrofik skolyoz
  • Tibial psödoartroz
  • Sphenoid kanat displazisi

 Nörokognitif bozukluklar
Nörofibromatozistin en sık görülen komplikasyonudur.  Çocuğun eğitiminin planlanabilmesi için iyi bir nörofizyolojik değerlendirme şarttır.  Aşağıdaki sorunlarla mücadele edilebilmesi için anne-baba, doktor, öğretmen, psikolog ve diğer meslek grupları arasında iyi bir işbirliği özel bir önem taşımaktadır. 

  • Görme ile ilgili öğrenme bozuklukları
  • Dil bozuklukları
  • Dikkat eksikliği/hiperaktifive bozukluğu
  • Otizm
  • Davranış bozukluklukları
  • Diğer psikososyal sorunlar

Yukarıda anlatılanların ışığında Nörofibromatozis farklı belirti bulguları nedeni ile aileyi oldukça endişelendiren, hangi yaklaşımların uygulanması gerektiğinin uzmanlar arası işbirliği gerektirdiği, bireyin uzun sureli tıbbi izleminin gerektiren bir hastalıktır. 

Kaynak
Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf  B, Maria BL. 

Neurofibromatosis Type  1 revisited. Pediatrics 2009;123:124–133 

 

 

Prof. Dr. Tezer KUTLUK
© Prof. Dr. Tezer KUTLUK - Tüm hakları saklıdır. İzinsiz herhangi bir içerik kullanılamaz.